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索  引 号: 11220700MB1581820J/2019-01201 分      类: 其他 ; 通知
发文机关: 市医疗保障局 成文日期: 2019年04月15日
标      题: 松原市医疗保障局关于印发《松原市医疗保障局开展基本医疗保险新增定点医药机构履约能力评估工作实施方案》的通知
发文字号: 松医保发【2019】20号 发布日期: 2019年04月15日

 

各县(市、区)医疗保障局,原市社会医疗保险管理局:

为进一步满足全市参保人员基本就医购药需求,确保广大用药患者切身利益,现将《松原市医疗保障局开展基本医疗保险新增定点医药机构履约能力评估工作实施方案》印发给你们,并对有关工作提出如下要求:

一、要高度重视,加强组织领导

各县(市、区)医保部门要统一思想,提高认识,营造公开透明的市场环境,鼓励和引导不同所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与,共同为参保人员提供医保服务。

二、要明确职责,形成工作合力

市医疗保障局制定年度定点医药机构发展计划,定点医药机构履约能力评估、签约和管理政策的制定、调整,组织专家评估委员会开展实地评估和签约服务协议的审核确认。通过市医保经办机构适时向社会公告受理新增定点医药机构的受理条件、所需材料、受理时间、受理地点等内容。各县(市、区)医保部门负责制定辖区年度定点医药机构区域发展计划,负责本地区内拟定点医药机构初期评估和协议签订的事中事后监督和管理。各县(市、区)医保局及原市社会医疗保险管理局受市医保局委托组织与拟定点医药机构签订服务协议,并认真履行协议管理职责。

三、要建立机制,加强协作配合

各县(市、区)医保局和经办机构要加强与相关部门协调配合,并做好相关政策衔接和落实,确保定点医药机构日常服务和参保人员的良好就医购药秩序,促进医保工作持续健康发展。

联系人:邱万军  邵薇璇   

联系电话:0438-6839022  2697028   2697016

 

附件:松原市医疗保障局开展基本医疗保险新增定点医药机构履约能力评估工作实施方案

 

松原市医疗保障局

2019415

    (信息公开形式:主动公开)


松原市医疗保障局开展基本医疗保险

新增定点医药机构履约能力

评估工作实施方案

 

为进一步满足全市参保人员基本就医购药需求根据省医疗保障局《关于开展省直基本医疗保险新增定点医药机构履约能力评估工作的公告》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔201821号)、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)、《关于完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见(试行)》(吉人社办字〔2015106号)、《关于印发松原市完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施方案(试行)的通知》(松人社发〔201626号)等文件规定,市医疗保障局决定于近期开展基本医疗保险新增定点医药机构履约能力评估工作。结合全市医保工作实际,制定本实施方案。

一、申请范围

市直及各县(市、区)城区内依法设立的,未取得定点医药机构资格的各类医疗机构和零售药店(不包括门诊部和个体诊所)。

二、申请条件

符合以下申请条件的各类医药机构,根据自身的服务能力,可自愿向所在地医疗保障局(以下简称“医保局”)提出履约能力评估申请。

(一)医疗机构申请基本条件

1、遵守国家和省有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、标准和规定,有健全和完善的医疗服务管理制度;

2、符合区域医疗卫生机构设置规划和医疗保险定点规划,方便参保人员就医,便于监督管理;

3、符合卫生健康行政管理等部门规定的诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等设置标准;

4、经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》;

5、医疗机构配备的药品和已开展的医疗服务项目中,基本医疗保险目录范围内的品种或项目应当达到60%以上;

6、医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗保险的政策与经办管理规定,熟悉医疗卫生的政策、法规;

7、医疗机构的场地使用面积、医护人员数量、医疗服务场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的医疗服务的需要;

8、建立了与医疗保险管理相适应的内部管理和运营制度,配备了必要的管理人员;

9、信息系统能满足医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求;

10、医疗机构依法与从业人员签订劳动合同并参加社会保险。

(二)零售药店申请基本条件

1、遵守国家和省有关药品管理及价格管理的法律、法规、标准和规定,严格规范药品进货渠道,对药品购进、销售、库存实行计算机管理。有健全和完善的药品质量内部管理制度和设施;

2、符合区域医疗保险定点规划,方便参保人员购药,便于监督管理;

3、取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》;

4、具有与药品经营规模相适应的稳定的营业场所,营业场所面积达到《吉林省开办药品零售企业验收实施标准》的最低标准,营业场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的药品服务的需要;

5、零售药店经营的药品种类(国药准字号)应达到1500种以上,其中基本医疗保险目录范围内的药品应达到60%以上;

6、零售药店具备及时供药的能力,能及时为医疗保险参保人员提供购药服务;

7、建立了与医疗保险管理相适应的内部管理和运营制度,配备了必要的管理人员;

8、零售药店负责人应具备执业药师(含执业中药师)资格,营业时间内须有执业药师在岗提供配药服务。零售药店负责人及相关人员熟悉医疗保险的政策与经办管理规定,熟悉医药、卫生的政策、法规;

9、销售药品服务设施及信息管理系统等能满足医疗保险经办机构和参保人员对销售药品服务、药品费用结算及监督管理要求;

10、零售药店依法与从业人员签订劳动合同并参加社会保险。

三、申请时间

2019416上午830分开始——424下午1630分截止(周六、周日休息),逾期申报不予受理。

四、申请所需材料

(一)医疗机构

1、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》(《事业单位法人登记证书》、《非营利性组织证书》),法定代表人或负责人的身份证,证照无法体现法定代表人(负责人)经营时间的应由卫生部门出具法定代表人(负责人)在本医疗机构经营时间证明及单位银行开户许可证;

2、医疗机构概况,包括医疗机构的名称、地址、科室设置及医护人员数量、职级等翔实文字材料;

3、上年度业务收支情况和诊疗服务量,以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料;

4、从业卫生专业技术人员和其他人员名册,从业人员劳动合同及社保、医保参保情况;

5、卫生专业技术人员执业证书、注册证书、中级以上职称证书;

6、营业用房产权、使用权证明材料。

(二)零售药店

1、《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》,企业法定代表人或负责人的身份证,单位银行开户许可证;

2、药店从业人员名册、劳动合同及社保、医保参保情况;

3、药师以上药学专业技术人员的执业资格证书、职称证书;

4、上一年度业务收支情况;

5、营业用房产权、使用权证明材料;

6、药品经营品种清单(国药准字号、标明序号)。

五、评估流程

(一)申报和初评。申请医保定点资格需填写《松原市基本医疗保险定点医疗机构评估申请表》、《松原市基本医疗保险定点医疗机构申报条件清单》、《松原市基本医疗保险定点零售药店评估申请表》《松原市基本医疗保险定点零售药店申报条件清单》、《违规自愿退出定点管理承诺书》,并持以上相关资质证件材料并加盖公章和法人章(一式三份),分别向所在地医疗保障局申报,市城区向原松原市社会医疗保险管理局(地点:彩票33633cc彩票app下载服务中心医保经办大厅一楼B4号窗口)申报。各地于425日上午下班前将拟定点医药机构名单报市医保局医药管理科,逾期不予受理。具体申报的表格电子版材料模板在原松原市社会医疗保险管理局网站自行下载。

各县(市、区)医疗保障局和原市社会医疗保险管理局在接到医药机构申报材料后要组织有关人员进行调查、核实,在430日前完成初次评审,并签署初评意见报松原市医疗保障局医药管理科。未在规定时间内申报或申报材料未通过审核的医药机构将不进行实地履约能力评估。

(二)实地评估。由松原市医疗保险专家评估委员会随机抽取专家组成评估小组,对通过初评的定点医药机构进行实地评估打分。评估小组按照《实地评估标准》逐项进行评估并填写实地评估表,详细记录实地评估情况,现场进行量化赋分,由评估小组及申请单位负责人双方签字确认。实地评估结束后,由专家评估委员会办公室汇总评估结果,按照合理布点、方便就医购药的原则,结合所在区域规划,综合确定拟进行协商谈判的医药机构名单,并在原松原市社会医疗保险管理局网站公示7天。

(三)谈判签约。受松原市医保局委托,各县(市、区)医保局和原市社会医疗保险管理局组织与拟进行协商谈判的定点医药机构就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式进行平等沟通、协商谈判形成共识,并将拟定的签约服务协议上报市医保局进行审核确认。由市医保局对拟签协议的定点医药机构名单在原松原市社会医疗保险管理局网站公示7天,期间接到举报投诉的,将认真进行调查核实,举报投诉情况属实的,不予签订服务协议。公示期结束后,市、县(区)医保经办机构与新增定点医药机构签订服务协议。因医药机构原因60个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

(四)结果发布。协议签订结束后,定点医药机构名单在原松原市社会医疗保险管理局网站向社会公布。

(五)协议履行。协议签订后,市、县(区)经办机构和定点医药机构应共同遵守协议条款,加强自身内部管理,为参保人员提供优质的医疗保险服务,并对新增定点医药机构的协议履行情况进行监督检查。

定点医疗机构发生以下违约行为的,一律解除服务协议:

1、通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

2、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

3、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

4、被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

5、拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

6、其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

定点零售药店发生以下违约行为的,一律解除服务协议:

1、伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;

2、为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

3、将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

4、协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

5、被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

6、拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

7、其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

被解除服务协议的定点医药机构,自终止(退出)协议之日起三年内不得重新申请新增医保定点医药机构履约能力评估。

六、终止履约能力评估情形

(一)在申报过程中提供虚假材料的;

(二)与医保经办机构解除服务协议未满三年的;

(三)在履约能力评估工作过程中,有暴力威胁、语言恐吓工作人员或其他不配合考察评估工作的。

 

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